Frambukurs om Facioscapulohumeralt muskeldystrofi 08. mai 2024

Referat ved Arvid Heiberg- tidligere overlege, professor ved Oslo universitetssykehus.

Som en del av NMK-samarbeidet ble det arrangert et fint kurs på Frambu med norske og internasjonale forelesere. Kurset var rettet mot fagpersoner, men mange med diagnosen var også til stede og stilte gode spørsmål.

Forekomst og arvemåte

Overlege Kristin Ørstavik ved EMAN på Rikshospitalet startet med en oversikt over sykdommen. Hyppigheten i Norge er rapportert med 3,7 tilfelle i Nord-Norge/100 000 innbyggere og fra Vestlandet med omtrent dobbelt hyppighet. Mange muskelsykdommer viser stor geografisk variasjon i frekvens, men dette kan også skyldes at mange går udiagnostisert pga milde symptomer, som f.eks. «dårlig rygg» i dette tilfelle.

Man skiller vanligvis mellom 3 typer- en barndomsform som forekommer hos mindre enn 10%, en «klassisk form» som er langt den vanligste med start i ung voksen alder og en sent debuterende form som altså av og til går udiagnostisert. 

Sykdommen arves dominant, uavhengig av kjønn slik at avkom av en syk person har 50% risiko for å arve sykdommen uansett kjønn.  Har man ikke arveanlegget kan man heller ikke gi det videre.  Omtrent 1/3 angir at de ikke har syke foreldre- og skulle altså være en ny mutasjon, men genetisk testing av foreldrene er nødvendig for at søsken ikke kan utelukkes å ha risiko for å bli syke i slike familier. Rent arvemessig finner man 2 typer genforandringer, men type 1 er den langt hyppigste og det er ikke vesentlige forskjeller i det som nevnes heretter.

Sypmtomer og Funn

Symptomer er muskelsvakhet, slik som navnet tilsier, i ansikts-, skulder- og overarmsmuskulatur. Det er vanskelig å plystre og suge med sugerør, lukke øyenlokkene ved søvn, gjøre situps/pullups, skulderbladene blir utstående når man presser armene mot en vegg, og løfte armene og arbeide med hendene over skulderhøyde. Senere i forløpet kan man også få dropfot, men bare 20 % havner i rullestol i løpet av sykdomsforløpet.  Holdningen er ofte «gravid» med økt svai og fremskutt mage, noen får scoliose eller kyfose.  Smerter er åpenbart vanlig og fatigue er vanlig hos de fleste.

Noen får hørselstap med årene og det er forandringer i netthinnen hos mange dersom man undersøker godt på dette, men sjelden alvorlig syns- og hørselstap.  I den senere delen av sykdomsforløpet er det ikke uvanlig at man faller, og har vanskeligheter med å komme opp igjen.

Noen kvinner rapporterer økende stivhet og svakhet ved overgangsalder.

Før operasjoner i generell bedøvelse bør pustefunksjonen kartlegges, men anestesi i seg selv har ikke øket komplikasjonsfare dersom pustefunksjonen er god.

Behandling, fatigue og trening

Nederlandske Nicole Voet hadde åpenbart stor erfaring med trening og forskning på FSHD pasienter fra rehabiliteringsinstuttet i  Klimmendaal ved Nijmegen.  Hun kunne mye om fatigue som åpenbart er vanlig og som har både følelsesmessige, læringsmessige og fysiske komponenter og forekommer ofte sammen med muskelsmerter og søvnforstyrrelser.

Fatigue er vanskelig å måle, men kronisk fatigue vedvarer over 2 måneder, og gir seg ikke ved hvile og man utsetter seg mindre for anstrengelser for fatigue da øker.  Hun nevnte 3 P-ér, Presitipterende (utløsende), Predisponerende og Perpetuating (vedlikeholdende) faktorer og det er ikke muskelsvakheten i seg selv som gir fatigue.  Det er viktig å bryte sirkelen tidlig og de hadde gjennomført et relativt kortvarig forsøk med en gruppe som hadde fått kognitiv treningsterapi sammenliknet med en kontrollgruppe som hadde trent med sykling.  Deltakerne i begge grupper ble bedre, og viktig var det at ¾ fortsatte etter to år. Mange faktorer var modifiserbare, som søvn, aktivitet, sosial støtte og katastrofetenkning.

De hadde også målt at det ble mindre fettinfiltrasjon i muskulaturen ved MR-målinger, i begge grupper.  Men bruk ikke sovemidler eller psykostimulansia.  Vær forsiktig med overtrening, start langsomt og øk langsomt! Sørg for nok hvile og søvn, lytt til kroppens signaler mht. smerte og fatigue, men sitt heller ikke stille fordi da svinner muskelmassen.

Alle lar seg trene og for tiden er mange pasienter i kontrollerte forsøk mht. trening. Intervalltrening er bedre enn langvarig utholdenhetstrening.  Man kan først og fremst hindre forverrelse, ikke få døde muskelceller til å fungere igjen.

Lungelege Sigurd Aarrestad fra Ullevål snakket om pust og lungefunksjon hos pasienter med FSHD.  I senfasen kan så vel mellomgulvsmuskelen- diafragma- som muskulaturen mellom ribbena bli svekket og nedsatt vitalkapasitet-VK bli resultatet.  Har man skjev rygg- kyfoscoliose- kan dette også bidra i negativ retning.  Mild påvirkning i pustefunksjon ses hos 10-40%, mens alvorlig svikt er lite hyppig, ses hos færre enn 1%. Det som kalles obstruktiv søvnapné- OSA- er til gjengjeld relativt hyppig mellom 10 og 25%. Da glir kjeven bakover under søvnen pga. dårlig muskulatur, man kan snorke og bli underventilert, få søvnvansker og våkner ikke uthvilt med konsentrasjonsvansker, hodepine og trøtthet på dagtid som følge.

Målinger av lungekapasiteten sittende og stående bør gjøres ved årlige kontroller og så lenge den er over 60% er det som regel ingen fare.  Ved mistanke om OSA bør man gjøre oksygenmålinger om natten, evnt. som søvnpolygrafi for å bekrefte diagnosen. OSA kan behandles med maske og evnt. med pustehjelp.

Overlege på Frambu, Susann Simenstad  snakket om smerte og fatigue som er nært sammenbundet og utgjør en del av sykdomsbyrden og sterkt influerer Livskvalitet (QOL).  Et FSHD-register i Storbritannia med 975 pasienter anga nær 90 % smerter, mest i korsrygg og skulderregionene- dette hang lite sammen med alder og nesten alle brukte smertestillende som paracetamol og Ibux, mens bare 50 % gikk til fysioterapi. En undersøkelse der pasientene selv rapporterte symptomer viste at så å si alle klaget over innskrenket aktivitet, fatigue og svakere kjernemuskulatur.  Tilsvarende, men noe lavere tall var også rapportert fra Mayoklinikken i USA, og et nederlandsk register. Søvnvansker var også en vanlig klage.

En hovedbolk var foredraget fra Nicolai Preisler fra det Nevromuskulære senteret ved Rigshospitalet i København som ga en oversikt over mulig kommende medikamentell behandling som skal stoppe eller i hvert fall bremse sykdomsprosessen: Genfeilen rammer DUX4- et gen som er viktig i fosterlivet for flere organer, men som skal skrus av før fødsel.  Ved FSHD mangler en del av genet og det blir stående påskrudd- sluttresultatet er en selektiv betennelsesprosess i utvalgte muskelgrupper med svinn av muskelceller som sluttresultat.  Isteden erstattes cellene med fett.  Det mest lovende forsøket er med et stoff som kalles LOSMIPAMID, som er et lite molekyl som fordeler seg jevnt i kroppen etter inntak som tabletter morgen og kveld. Man gjør nå et fase 3 forsøk som en multisenterstudie så vel i Europa som USA, der man undersøker et større antall pasienter med dobbelt blind teknikk, noen får aktivt stoff og andre placebo. Forsøket skal gå ut 2024 og resultater kan forventes tidlig 2026. I foreløpige forsøk- fase 2 studier nådde man ikke det primære målet som var å studere genaktiviteten av DUX4 ved muskelbiopsiprøver.  Men flere kliniske mål som mindre fettinfiltrasjon, økt armstyrke og arbeidsomfang og en subjektiv skala for bedring i muskelfunksjonen ble bedre i behandlingsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen. Bivirkningene ved stoffet synes å være milde, men langtidsforsøk må gjøres for å se på sikkerheten.

Flere andre genterapiforsøk er i tidlig fase med mål å hindre uttrykket av DUX4-genet, men er også lovende.  Det vil sikkert ta flere år før disse event. kan bli tilgjengelige.  Det vil dessuten uansett ta minst ett år fra medikamentet er godkjent til bruk i Europa, før det kan tas i bruk for pasienter pga. prosessen i Nye metoder