Symptomer – diagnose – mutasjoner og hyppighet – behandling – pris – nyfødtsceening.
Tekst: Arvid Heiberg, tidl. Overlege og professor, OUS, Seksjon for klinisk genetikk
Symptomer og diagnose
Pompes sykdom, også kjent som acid maltase sykdom og glycogenlagringssykdom type II, er en sjelden, arvelig nevromuskulær sykdom som skyldes mangel på et enzym som normalt bryter ned glykogen i celler i muskulatur, skjelett, lever og nervesystem, og i hjertemuskulatur hos barn. Sykdommen er oppkalt etter den nederlandske legen Joannes Cassianus Pompe, som beskrev tilstanden i 1932.
Muskelsvekkelsen minner mest om Limb Girdle muskeldystrofi, og har to former: en Infantil form (spedbarn) og en Sen debut form (voksen). Overgangsformer finnes, slik at tilstanden kan ses i alle aldre. Begge former er recessivt arvelige; det vil si at begge foreldre er bærere av ett arveanlegg for tilstanden og er uten symptomer. Barn og voksne som utvikler sykdommen, har arvet genet i dobbel dose. Det er en risiko på 25 prosent for at søsken også arver sykdommen, mens barn av en med tilstanden som regel ikke får sykdommen.
Ved den infantile formen kommer symptomene vanligvis i løpet av de første levemåneder med hjerteforstørrelse/hjertesvikt, slapphet/hypotoni, pustevansker, nedsatt muskelkraft og spisevansker hos mange, og generell mistrivsel hos en del. Funnene ved undersøkelse gjenspeiler hjertesvikten/pustevanskene. Muskelsvakhet gir nedsatt kraft til å rulle rundt, løfte hodet og sitte, og luftveisinfeksjoner som lungebetennelse med pustebesvær. Ubehandlet dør disse barna av hjerte- eller lungesvikt i løpet av de første leveår. En CK-prøve for muskelenzymet kreatin kinase vil vise forhøyede verdier og kan lede til riktig diagnose.
Ved sen debut-formen, starter sykdommen etter første leveår og forverrer seg langsomt. Hjertesymptomene er mildere, men mellomgulvmuskelen (diafragma) er svekket og pustesvikt kan komme plutselig. Muskelsvikten er mest uttalt i bena. Prognosen er avhengig av startalder, tidligere start gir alvorligere prognose.
Diagnosen stilles på sykdomsbildet, men kan være vanskelig. Vanligvis er en kombinert gentest/enzymtest den raskeste og sikreste måten, men diagnosen kan også stilles ved muskelbiopsi som vil vise avleiring av glykogen. Ved enzymtesten dryppes noen dråper blod på et filtrerpapir som ved nyfødtscreening, og prøven sendes til et laboratorium som tilbyr slike undersøkelser. Ved lav verdi av enzymet går man videre med gentest i samme prøve. Genpaneler i Norge for muskelsykdom tester også for Pompes sykdom.
Mutasjoner og hyppighet
Det er beskrevet et par hundre forskjellige sykdomsgivende mutasjoner, i tillegg til usikre genforandringer. Tre forskjellige mutasjoner er hyppige hos den nordeuropeiske befolkningen. Dobbel dose av den alvorligste mutasjonen gir den infantile og alvorligste formen, mens det ellers er enzymaktiviteten i cellene som avgjør alvorlighetsgraden.
Hyppigheten er noe usikker, omkring 1 per 100 000 fødsler. Det tilsvarer en nyfødt hvert annet år i Norge, men til tross for leting blant muskelsyke er hyppigheten her lavere.
Behandling
I 2006 godkjente amerikansk Food and Drug Administration (FDA) en enzymerstatningsbehandling med preparatet Myozyme (alglukosidase alfa), et såkalt rekombinant humant enzym (rhGAA). Det er biologisk dyrket på cellekultur, og er likt det menneskelige enzymet. Behandlingen med Myozyme gis intravenøst som infusjon over flere timer og tåles godt hos de fleste. Den gis hver 14. dag, og kan gis som hjemmebehandling etter at den er igangsatt på sykehus.
Det er senere utviklet et nærmest identisk preparat av samme firma, Sanofi/Genzyme, under navnet Lumizyme som i kontrollerte forsøk gir litt bedre langtids pustefunksjon og gangavstand. I celleforsøk reduseres avleiring av glykogen raskere enn Myozyme. Ytterligere langtidsoppfølgingsdata er ikke fullstendig publisert. Preparatet som er til vurdering i Nye Metoder er godkjent av FDA og Europeiske legemiddelmyndigheter.
Et annet enzymerstatningspreparat, Cipaglukosidase alfa, markedsført av Amicus, er nå under vurdering av FDA og Europeiske legemiddelmyndigheter. Sammen med et velkjent preparat, Miglustat som er i bruk ved annen lysosomal avleiringssykdom, skal dette kunne brukes ved Pompes sykdom, men blir ikke tilgjengelig i Norge før det eventuelt blir godkjent i Nye Metoder.
Pris
Myozyme og Lumizyme er ekstremt kostbart, flere millioner kroner per år for hver pasient, avhengig av pasientens vekt. Kostnadene dekkes av helseforetaket (HF), men det avhenger av hvilket fylket eller region foretaket tilhører, hvorvidt det er den enkelte sykehusavdeling, sykehuset eller det regionale helseforetaket (RHF) som dekker utgiftene. Flere pasienter med Pompes får ikke behandling fordi en avdeling har henvist saken til vurdering i Nye Metoder, mens fem pasienter (tre voksne og to barn) er under behandling.
Det pågår annen forsøksbehandling med genterapi, særlig med såkalte adeno-assosierte virus (AAV) anvendes som bærere av det friske genet som settes inn i cellene. Ingen slike preparater er kommersielt godkjent for Pompes, men noen kan bli tilgjengelige innen 10 år.
Et slikt preparat, Zolgensma, er godkjent for spinal muskelatrofi (SMA) og i bruk hos spedbarn med SMA i Norge. Prisen er over 20 millioner kroner for en engangsbehandling. Det forventes å gi en varig kur, men ingen vet foreløpig om eller hvor lenge effekten vil vare. Det kan være aktuelt å forhandle om en resultatbasert pris, det vil si trinnvis betaling basert på effekten av behandlingen på hver pasient.
Nyfødtscreening
Tidligst mulig diagnose gir bedre behandlingsresultater. Derfor kommer spørsmålet om påvisning av Pompes sykdom før symptomer viser seg, særlig hos nyfødte. Alle norske barn testes ved fødselen for en rekke medfødte stoffskiftesykdommer og for SMA. Det er teknisk mulig å teste for de vanligste mutasjonene ved Pompes sykdom, med det kreves godkjent behandling først. Siden saken om behandling ligger i Nye Metoder, er behandling for nye pasienter uavklart.
En del av mutasjonene som finnes vil ikke føre til utvikling av sykdomstegn på mange år (sen debut), noe som reiser etiske spørsmål. I USA inngår Pompes i det anbefalte panelet, RUSP, for nyfødtscreening, og det screenes for sykdommen i noen delstater. I Europa er det ingen harmonisering av nyfødtscreening og praksisen er derfor uoversiktlig, men er det er nylig publisert funn fra et omfattende forskningsprosjekt i Italia, der man i syv år har fulgt nyfødtscreening og behandling av Pompes sykdom, inkludert oppfølging av dem med sen debut.